Widerrufsformular

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An:

Winfried Moser GmbH

Panoramastr. 1

72364 Obernheim

Fax: 07436-8193

E-Mail: shop@moser-brennstoffe.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren(*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistungen (*)

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Bestellt am: ____________/ Erhalten am:____________ (*)

Name des/der Verbraucher(s) (*):__________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)(*):_____________________________________

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Datum:__________

Unterschrift des/der Verbraucher(s):_____________________________________
                                                           (nur bei Mitteilungen auf Papier)

(*) Unzutreffendes bitte streichen